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2020年6月13日14时23分许,位于湖州市吴兴区的浙江美欣达纺织印染科技有限公司污水处理站，发生中毒窒息事故。共造成4人死亡、5人受伤，直接经济损失600余万元。浙江美欣达纺织印染科技有限公司“613” 中毒窒息较大生产安全事故调查报告
事故发生后，湖州市、吴兴区两级格外的重视，主要领导第一时间做出指示，要求全力以赴抢救中毒人员，查明原因，举一反三，对安全风险隐患全面排查。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的规定,2020年6月14日，湖州市人民政府成立浙江美欣达纺织印染科技有限公司6·13中毒窒息较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）,由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市经信局、市生态环境局、市卫生健康委、吴兴区政府等单位参加，同时邀请安全生产专家参加。
按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟实验等，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
浙江美欣达纺织印染科技有限公司所属涉事污水处理站，位于湖州市吴兴区环渚街道，建于2007年，2009年通过浙江省环保厅组织的验收（浙环建验〔2009〕26号）。排污许可证证书编号：4XK001P,有效期限：2018年1月1日至2020年12月31日。
2018年10月，浙江美欣达纺织印染科技有限公司与湖州久久现代服务发展有限公司签订《美欣达工业城污水处理站提升改造项目合同》，由湖州久久现代服务发展有限公司负责浙江美欣达纺织印染科技有限公司污水处理站环保设施提升改造，并负责污水处理站日常管理、运营、维护，包括向浙江美欣达纺织印染科技有限公司在内的工业城其他印染公司可以提供污水处理服务并收取污水处理费用，承担运营所需的全部费用和所有安全、环保责任。污水处理站日处理量为10500吨。事发具体地点为污水处理站初沉池。
1.浙江美欣达纺织印染科技有限公司。注册地址为浙江省湖州市天字圩路288号，类型为其他有限责任公司，法定代表人龙方胜，营业范围：印染技术的研发；货物及技术进出口；棉印染业；灯芯绒制造和销售；纺织品、服装销售；房屋租赁，物业管理，后勤管理服务。统一社会信用代码：4XK。
2.湖州久久现代服务发展有限公司。注册地址浙江省湖州市吴兴区湖织大道689号1幢112室，类型为有限责任公司，法定代表人刘建明，营业范围：污水处理的技术咨询；环保技术的研发、环保技术咨询服务；环保工程项目施工及技术咨询；清洁生产技术咨询服务；节能技术咨询服务；项目可行性报告咨询服务；水体生态修复；合同能源管理；环保设备、机械设备销售；环保项目运营。统一社会信用代码：0L。污水处理站日常运营管理由湖州久久现代服务发展有限公司股东彭忠毅负责。
2.事故设施情况。本事故发生地为污水处理站初沉池，初沉池为物化原理处理污水的工艺环节,可除去污水中的可沉物和漂浮物，日常添加PAM、硫酸亚铁二种药剂。初沉池于2019年3月8日新建并投入到正常的使用中。主要参数：型号：THC-400；材质：碳钢内环氧煤沥青防腐，外防锈漆+面漆；尺寸：Ф25×5m；配套反应池，容积约100m3；反应池至初沉池进水管直径350mm，长度约12.5m。初沉池平台上部边缘宽度0.6m，顶部加盖及废气收集系统。在西北侧和东侧各有一扇门及楼梯。初沉池与反应池之间的进水管道，因经常使用，发生淤泥堵塞现象。
3.印染污水基本情况。事发印染污水成分主要污染物有染料、纤维杂质、浆料、油剂、助剂、酸碱以及无机盐等，呈碱性（PH值基本在8左右）。经发酵，硫酸盐逐步在初沉池及反应池中形成硫化物，并产生部分硫化氢气体。湖州市环境保护监测中心站2020年6月18日取样监测数据：初沉池硫化物浓度2.54mg/L;反应池硫化物浓度9.67mg/L。经事故调查组专家对初沉池污水取样，进行模拟实验，得出结论：污水可与40%的硫酸反应，并产生大量硫化氢气体。
1.吴兴区应急管理局：2018年11月，吴兴区应急管理局委托第三方机构对浙江美欣达纺织印染科技有限公司有限空间作业条件进行再确认，并落实安全风险隐患整改。2019年7月15日，执法人员检查浙江美欣达纺织印染科技有限公司，未发现安全风险隐患。吴兴区应急管理局将企业纳入2020年度安全生产监督检查计划，尚未开展检查。
2.湖州市生态环境局吴兴分局：2020年5月26日、2020年6月3日，执法人员检查浙江美欣达纺织印染科技有限公司，出具现场检查记录表，并督促企业落实整改。
3.吴兴区环渚街道。2019年3月25日、2019年5月30日、2020年3月4日，环渚街道应急管理工作人员检查浙江美欣达纺织印染科技有限公司，出具现场检查记录，并督促企业落实安全风险隐患整改。2019年12月24日、2020年3月26日，环渚街道环保工作人员检查浙江美欣达纺织印染科技有限公司，出具环保巡查记录表，并督促企业落实整改。
2020年6月上旬，浙江美欣达纺织印染科技有限公司污水处理池，在反应池至初沉池的进水管道有堵塞现象，进水缓慢。6月13日，浙江美欣达纺织印染科技有限公司休息放假。污水处理站运营方湖州久久现代服务发展有限公司股东、污水处理站负责人彭忠毅决定利用这一时间段，采用硫酸冲洗堵塞管道的方式来进行检维修清淤作业，并联系了湖州吉昌化学有限公司（该公司长期向该污水处理站提供硫酸，用于污水处理工艺。危险化学品经营许可证：应经字〔2019〕048；许可范围：其他硫酸；有效期：2019年8月14日至2022年8月13日）。6月13日上午8点，彭忠毅指挥员工王德荣、沈小荣、莫惠梁、沈齐等4人对反应池利用水泵进行抽水，至10点多，反应池水基本抽干，初沉池露出进水管道管口。王德荣、莫惠梁两人用约两寸塑料管经初沉池西门、行车平台，插入进水管道管口内。
13:30，由彭忠毅叫来的硫酸罐车（驾驶员为杨传斌，个体工商户）进入初沉池西侧道路边。13:35左右，开始向初沉池进水管道内打硫酸（浓度约40%，总量约2吨）。14:08,彭忠毅认为已经疏通，停止打硫酸作业。此时，硫酸与污水、淤泥等发生化学反应，大量硫化氢等有毒气体释放，并集聚于初沉池内。莫惠梁由初沉池东侧门入内，沿初沉池边缘步行，准备收取离东侧门约5m处抽水用的水管。因吸入大量硫化氢，中毒窒息并坠落至初沉池内。彭忠毅、王德荣在初沉池外听到声音，由初沉池东门进入查看。由于里面光线黑暗，王德荣出去取手电筒，彭忠毅大喊出事了，人掉下去了。
14:09,彭忠毅拨打电话报告总经理刘建明。彭忠毅因吸入过量硫化氢，中毒窒息并坠落至初沉池内。员工潘云斌、金雅萍在初沉池西侧道路边听到呼喊声后，由初沉池西北侧门进入。至门口时，由于味道过重，金雅萍指挥潘云斌取安全绳来，自己进入门内查看，因吸入过量硫化氢晕倒在初沉池西北侧门约5米处边缘上。同时，沈小荣在初沉池东侧门外发现情况后，至机修间喊来潘宏伟、徐定发，由初沉池东侧门进入。潘宏伟与同时从西北侧门进入的潘云斌发现金雅萍倒在地上，两人将金雅萍抬至西北侧门口后短暂晕倒，潘宏伟、潘云斌清醒后遇到外边的王德荣，共同将金雅萍抬至值班室急救。14:15，王德荣报110。沈小荣、徐定发、由东侧门进入后，先后因吸入过量硫化氢晕倒在初沉池边缘上。沈齐、杨传斌随后发现情况，进入初沉池东侧门内，也因吸入过量硫化氢晕倒在初沉池边缘上。整个事发过程，所有人员均未实施有限空间作业审批，均无人员佩戴个人安全防护用品。
至此，莫惠梁、彭忠毅坠入初沉池中；沈小荣、徐定发、沈齐、杨传斌倒于初沉池边缘；金雅萍、潘云斌、潘宏伟自行逃离至值班室等待医治。
14时15分，110指挥中心接到报警，即启动联动机制。14时29分,110、120到达现场。14时36分，湖州市消防救援支队共7车40人相继到场，立即组织并且开展处置工作。现场救援队伍立即通过有毒气体探测仪对事故区域毒害气体进行探测，并组织力量全力开展人员搜救。14时56分，湖州市及吴兴区应急管理局应急全勤指挥部人员到达现场，按照预案发布指令，并通知5人安全生产专家组和中石油危险化学品救援队现场增援。15时许，救援人员将沈小荣、徐定发、沈齐、杨传斌救出初沉池，连同值班室等待医治的潘宏伟、潘云斌、金雅萍，共计7人送医救治。其中沈齐和沈小荣送医后抢救无效死亡。由于其余2人（彭忠毅、莫惠梁）坠入初沉池，一时无法实施救援。现场应急指挥部立即调集挖机、吊车等重型装备对初沉池顶部进行破拆，调集大功率污泥抽水泵对池内污水外排作业，同步进行打捞工作。接报后，省应急管理厅、湖州市有关领导迅速赶赴现场，指导开展事故抢险和伤员救治工作。22时30分，初沉池内搜寻到彭忠毅；次日2时10分，搜寻到莫惠梁，经现场医务人员确认，两人均已无生命体征。
现场救援工作结束后，吴兴区委、区政府迅速组织并且开展善后工作。区政府组建了工作组，全力做好遇难者家属安抚疏导及社会维稳等工作。截至6月16日，4名遇难者家属均已签订死亡赔偿调解协议；截至6月30日，5名受伤者均已出院。
1.彭忠毅，男，浙江湖州人，身份证号码：330***********0917,湖州久久现代服务发展有限公司股东，污水处理站负责人；
2.沈齐，男，浙江湖州人，身份证号码：330***********4214，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站操作工；
3.沈小荣，男，浙江湖州人，身份证号码：330***********3452，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站操作工；
4.莫惠梁，男，浙江湖州人，身份证号码：330***********4416，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站操作工。
1.潘宏伟,男，浙江湖州人，身份证号码：330***********6835，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站机修工；
2.潘云斌,男，浙江湖州人，身份证号码：330***********041X,湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站电工；
3.徐定发,男，浙江湖州人，身份证号码：330***********2532，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站机修工；
4.金雅萍,女，浙江湖州人，身份证号码：330***********0222，湖州久久现代服务发展有限公司污水处理站退休返聘人员；
5.杨传斌,男，浙江湖州人，身份证号码：330***********6417，个体工商户，硫酸罐车驾驶员。
1.污水处理站检维修作业时，管道堵塞采用硫酸冲洗清淤（非常规工艺），因硫酸与污水、淤泥中的硫化物发生化学反应，产生大量硫化氢。且初沉池顶部加盖，形成密闭空间，导致硫化氢无法及时散发，高浓度积聚于初沉池内。
2.作业人员进入初沉池平台后因吸入过量硫化氢而中毒窒息；施救人员进入初沉池盲目施救，导致事故扩大。
（1）未有效开展污水处理站环保设施项目安全风险辨识。污水处理站环保设施在项目改造过程中，采用了加盖废气收集装置，形成了密闭空间，增加了安全风险，但未有效开展相应的安全风险辨识，未采取对应的安全防范措施。
（2）未落实有限空间作业安全管理。未制定有限空间作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程，无有限空间作业方案，无现场监护人员。
（3）安全培训不到位。主要负责人、安全管理人员未经过安全知识培训，不具备有限空间作业的安全生产知识和管理能力；未加强对员工的安全生产教育和培训。
（4）清淤作业安全风险辨识不足。在使用硫酸进行清淤作业过程中，危险性认识不足，未对初沉池内可能会产生的硫化氢等毒性气体制定有明确的目的性的预防的方法,员工冒险进入初沉池平台作业和施救，导致事故发生。
（5）应急处置能力不够。未针对清淤作业制定切实有效的应急处置方案，现场应急救援器材配备不到位。险情发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故扩大。
作为污水处理站所有人，将污水处理站发包给湖州久久现代服务发展有限公司运营管理后，未有效将污水处理站安全管理及有限空间作业纳入本公司日常安全管理，未履行对湖州久久现代服务发展有限公司安全生产工作的统一协调、管理。在当地政府部门监督检查污水处理站时，均以浙江美欣达纺织印染科技有限公司为主体接受监督检查，湖州久久现代服务发展有限公司员工均以浙江美欣达纺织印染科技有限公司员工身份接受监督检查。
（1）吴兴区环渚街道未全面履行安全及环保属地监管责任，安全风险防控和隐患整治等工作督促不力；未排查掌握湖州久久现代服务发展有限公司运营管理情况。
（2）吴兴区应急管理局指导督促工贸企业组织有限空间作业安全管理工作不力。
鉴于上述缘由分析，该起事故因企业使用硫酸进行管道清淤作业产生大量硫化氢，造成员工中毒窒息，且盲目施救导致事故扩大，事故调查组认定该起中毒窒息较大事故是一起生产安全责任事故。
1.彭忠毅，湖州久久现代服务发展有限公司股东、污水处理站负责人。对事故的发生及扩大负有主要责任，已涉嫌重大事故责任罪，鉴于已经死亡，免于追究责任。
2.刘建明，湖州久久现代服务发展有限公司法人代表、总经理。对事故发生负有主要领导责任，建议应急管理部门给予行政处罚；因已涉嫌重大事故责任罪，建议公安机关给予立案查处。
3.宋建国，湖州久久现代服务发展有限公司安全环保分管负责人。对事故发生负有管理责任，建议公司给予撤职处理。
4.吴海明，湖州久久现代服务发展有限公司安全环保管理专员。对事故的发生负有管理责任，建议公司给予撤职处理。
5.龙方胜，浙江美欣达纺织印染科技有限公司法人代表、总经理。对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门给予行政处罚。
6.靳熠成，浙江美欣达纺织印染科技有限公司总经理助理，安全环保分管负责人。对事故的发生负有管理责任，建议应急管理部门给予行政处罚。
7.陈跃强，浙江美欣达纺织印染科技有限公司安环专员。对事故的发生负有管理责任，建议公司给予撤职处理。
2.钱伟忠，吴兴区环渚街道办事处党工委副书记、办事处主任，建议吴兴区人民政府给予批评。
3.崔颂文，吴兴区应急管理局党委书记、局长,建议吴兴区人民政府给予批评。
4.张健，吴兴区环渚街道办事处党工委委员、办事处副主任，分管应急管理工作，建议吴兴区纪委监委给予诫勉谈线.忻伟铭，吴兴区环渚街道办事处副主任，分管生态环境工作,建议吴兴区纪委监委给予诫勉谈线.姚建中，吴兴区环渚街道公共事业服务中心主任，负责应急管理工作，建议吴兴区纪委监委给予政务警告处理。
1.湖州久久现代服务发展有限公司，建议应急管理部门对湖州久久现代服务发展有限公司进行行政处罚。2.浙江美欣达纺织印染科技有限公司，建议应急管理部门对浙江美欣达纺织印染科技有限公司进行行政处罚。
4.湖州市生态环境局吴兴分局，建议湖州市生态环境局吴兴分局向吴兴区人民政府作书面检查。
要深刻吸取本次事故教训，立即在全市范围开展有限空间作业事故警示教育，逐渐增强责任意识和防范意识。规范全市清淤作业，鼓励委托专业队伍进行清淤，严格禁止采用硫酸等强酸清淤的非常规作业方式。
（二）强化监管，规范有限空间作业。要加强对全市有限空间，特别是环保设施加盖形成密闭空间的污水池，强化安全监管措施和技防措施。督促企业组织有限空间安全辨识，确定有限空间的数量、位置和危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账。建立完整企业有限空间作业安全责任制度、作业审批制度、作业现场安全管理制度等相关制度规程。严格遵守先通风、再检测、后作业的原则，采取对应的安全保护措施，防止中毒窒息等事故发生。
（三）强化培训，提升员工安全素养。要加强企业员工安全培训和岗位应急技能培训，严格执行国家相关行业标准,坚决杜绝三违现象。使员工熟知岗位风险，正确使用个人防护用品，配齐劳动防护用品。定期组织有限空间作业等专业性演练，提升员工安全防护意识和科学施救能力。
（四）加大力度，全方面推进排查整治。要结合全市安全生产专项整治三年行动，周密部署，在全市范围内开展有限空间作业专项整治工作。深入全面排查，动态把握安全生产状况，加大执法力度，彻底清除重大安全风险隐患，坚决遏制事故多发态势。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，严格落实安全监管责任。行业主管部门要将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作，指导督促企业和事业单位加强安全管理。
浙江美欣达纺织印染科技有限公司6·13中毒窒息较大生产安全事故联合调查组
8月31日,天津西龙虎峪镇某村农民为方便牲畜饮水，在其院内修建一小型蓄水水窖，由于该村民缺乏有限空间作业场所安全常识，贸然进入水窖拆除模板，吸入由于窖内积水时间长产生的有毒有害化学气体。晕倒在水窖内，其儿媳及老伴下窖救援也相继晕倒。后送至区人民医院，经抢救无效，确认3人死亡。悲剧屡屡发生，实在令人痛心！
事故2020年8月26日10时许，北京丰台区长辛店镇盛德东兴家园物业公司根据住户诉求前往东区7号楼附近污水处理站沉淀池进行疏通作业过程中，发生有限空间作业安全生产事故。目前，
8月24日，据安徽省应急管理厅网站消息，2020年8月23日21时40分滁州市南谯区安徽东方路桥工程有限公司3名工人在滁州一项目支路施工全套工艺流程中，1人不慎落入窨井中，先后2名工人下井施救，致3人被困窨井造成窒息。事故发生后，施工方将伤者送到医院救治，2人经医院抢救无效死亡，1人在医院救治，目前生命体征正常。目前，事故原因正在进一步调查中。窨井属于典型的有限空间。事故通报2
2020年8月22日17时05分，埇桥区温氏畜牧有限公司下属秦圩种猪场污水处理站因污水提升井设备损坏，公司合作供应商上海谷瑞公司在维修过程中2人疑似中毒窒息，送医后经抢救无效死亡。
2020年8月9日19时左右，位于郑东新区东四环与学理路交叉口西100米路南，学理路再生水管线工程建设项目井内施工全套工艺流程中，发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。
事故通报4：2020年8月8日9时40分左右，位于航空港区梁州大道与思存路交叉口向北100米路西，一公司在进行井下光纤施工全套工艺流程中，发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。
事故通报5：2020年8月6日11时40分左右，位于航空港区荆州路与雁行路交叉口向西200米处，河南一建筑劳务分包公司在42#电力检查井中开展电力排管自检时，发生一起中毒和窒息事故，造成3人受伤。事故通报6：2020年7月4日10时33分许，通辽市新好农牧有限公司外委修东西的人在维修作业过程中发生一起中毒和窒息较大事故，造成
。事故通报7：天津市应急管理局消息：7月2日7时许，静海区天津信丰达预应力钢绞线有限公司发生一起事故，公司1名员工在酸洗池清理废酸泥时晕倒，另外4名员工下去施救，其中1人在施救过程中晕倒，2人被救上来后送往静海区医院抢救，经救治无效死亡，另外3名员工未受伤，事故原因正在进一步调查中。
事故通报8：湖南省衡南县应急管理局官方发布通报：2020年7月2日上午9时10分左右，衡南县云集街道办事处堆子岭输变电工程施工点发生一起有限空间作业人员被困事件，衡南消防救援大队接警后立即赶到现场开展救援，5名被困人员被救出并送往医院做抢救。
，事故原因正在调查中。事故通报9：据南阳市应急管理局消息，7月1日16时许，1名工人下污水井打开污水管道后，从梯子上井过程中掉入井内，后有2名人员下去救人，井上人员在发现井下3人均无动静的情况下，于16时10分左右拨打119、120和110。消防救援人员赶到现场后，将3人从井下救出，经医护人员全力抢救无效后死亡。
事故通报10：郑州市应急管理局官网消息，6月5日3时30分左右，河南郑州思念果岭悦温泉污水处理站清淤工作发生意外，1名工人作业时发生意外，后2名营救人员参与营救时落入池内，3人均不幸身亡。
事故通报11：5月30日7时30分许湖北省航道工程有限公司（国企）所属岳罗河劳务队（湖北海鑫达劳务有限公司）在灵璧县灵城镇实施倒虹吸井作业时，
初步判断为井下沼气中毒导致。事故通报12：2020年5月27日18时左右，山东省德州市乐陵市119调度指挥中心接到报警，乐陵市一污水处理厂2名工作人员在污水罐内作业时昏迷被困罐底，生命危在旦夕，情况万分紧急。乐陵市119调度指挥中心立即调派铁营消防特勤站和西城消防救援站消防指战员火速赶往现场救援。
有限空间爆炸。据云南省应急管理厅通报，5月29日11时10分，云南国际滇南水电事业部泗南江电站泄洪冲沙作业时发生一起疑似爆燃事故。截至5月29日17时，
，伤者暂无生命危险。据当地初步消息，泗南江水电站是在5月29日上午对大坝通风洞（电站泄洪道前端）开展清淤作业过程中发生疑似爆炸事故的。目前，现场救援工作已结束，正在开展事故调查工作，省应急厅和省能源局派出工作组赶赴现场指导事故处置。事故通报14：有限空间中毒。2020年5月26日，合肥市应急管理局通报，2020年5月23日14时30分左右，安徽国祯环保节能科技股份有限公司在庐江县发生一起中毒和窒息事故，
2020年5月6日20时40分许，淮南市寿县绿色东方新能源有限公司在垃圾库外墙缝隙封堵外包作业过程中，发生中毒事故，造成3人抢救无效死亡、2人受伤。据安徽省安委会办公室通报显示，江苏宜兴金超公司在对淮南市寿县绿色东方新能源有限公司垃圾库外墙缝隙封堵外包作业过程中，3名作业人员佩戴自吸过滤式半面罩（过滤式防毒面具，可防范一般有毒气体，但不能防范硫化氢等有毒气体）进入垃圾库内施工，发生中毒事故。2名营救人员也佩戴自吸过滤式半面罩进入垃圾库营救，造成不一样程度中毒。事故共造成3名作业人员死亡，2名营救人员中毒。事故通报16：据合肥市应急管理局官网消息，2020年5月14日10时10分左右，巢湖皖维金泉实业有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡。
事故通报17：5月5日9时30分左右，湖北一力建设工程有限公司雇请2名工人在位于枝城镇的宜都市利海环保科技有限公司项目现场从事设备基础人工挖孔桩清孔作业时发生窒息事故，造成1人当场死亡，1人经抢救无效死亡。
事故通报18：安徽省安全生产委员会办公室关于挂牌督办芜湖市繁昌县经开区“2020·5·1”较大中毒窒息事故的通知：5月1日上午11时许，你市繁昌县经济开发区纬五路与经三路交叉口，上海潜业市政工程有限公司在进行污水管网维修施工作业过程中发生一起中毒窒息事故，共造成3人死亡。
事故通报19：2020年4月23日15时许，湖北随州市高新区湖北正大有限公司在组织
具体事故原因正在进一步调查中。该起事故暴露出企业安全生产主体责任意识不强、有限空间作业等安全管理规定不落实、安全教育培训不到位、事故应急救援处置不力等明显问题。事故通报20：2020年4月17日6时30分，福建南平市延平区南平中农绿竹环保纤维有限公司在组织清理废水池过程中，
一是未落实有限空间作业审批制度，安全风险辨识不到位。污水池、化粪池、沼气池、腌渍池、纸浆池、市政管道、地下室等各类有限空间，在清淤清污和检维修作业过程中极易造成硫化氢、一氧化碳等有毒有害化学气体中毒和缺氧窒息事故。事故单位没有对有限空间作业风险做全面辨识评估，未落实危险作业审批制度，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全性能条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。
二是现场应急救援处置不当，由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠保护措施情况下盲目施救，导致伤亡扩大。
三是对应急管理和安全生产工作不重视，事故单位相关管理制度和作业规程不健全、不落实，防护器材和应急装备配备不全，没有应急预案或现场处置措施缺乏针对性，未开展有限空间作业应急演练，安全生产主体责任不落实。
四是安全教育培训工作不到位。一些企业特别是中小企业没有组织过有限空间知识培训或培训质量不高，从业人员对有限空间作业安全意识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力。无知者无畏是事故发生的重要原因。
五是监督管理存在薄弱环节。部分地区对相关行业有限空间监管工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。
有限空间历来是威胁员工生命安全的“隐形杀手”，有限空间安全事故一再发生，也给我们重重敲响了警钟。尤其夏季是有限空间事故的高发期，由于温度高、湿度大，有毒有害化学气体容易挥发聚集，人员如果在防护不到位的情况下，贸然进入通风不良的有限空间，极易发生中毒窒息事故，轻则昏迷、重则危及生命。
3.必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。
有限空间是指，封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。
1. 地上有限空间。包括储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、温室、冷库、粮仓、料仓等。
包含污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道、电力电缆井、燃气井、热力井、自来水井、有线电视及通信井等。
（7）严格“先通风、后检测，再作业”。检测不合格严禁作业，检测时间与作业时间间隔不允许超出30min。
（1）作业过程中，应当采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气。
（2）作业人员一定正确佩戴和使用劳动防护用品，与外部有可靠的通讯联络，监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
（3）作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
（4）发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害化学气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，必须立马停止作业，清点作业人员，撤离作业现场。
（1）立即向企业负责人报告，禁止盲目施救，防止事故后果扩大。（2）接到事故报告后，要立即启动应急预案，并按照预案响应程序，组织并且开展救援。
（3）在自身救援技术、装备、队伍无法施救的情况下，应及时联系专业救援单位开展救援，并提供有限空间各种数据资料。
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